综合性医院新冠病毒感染管理建议

    流行病学特点    

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新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的宿主尚不明确，它引起的传染病称为新型冠状病毒肺炎(Covid-19)，2022年12月我国改称“新冠病毒感染”。截至2022年8月，全球确诊新冠病毒感染者5.72亿人次，2019年年底以来直接死亡639万人。世界卫生组织（WHO）2022年9月通报全球检测出的毒株几乎全部是奥密克戎。目前欧美地区主要流行的是由BA.4 和BA.5进化而来的BQ.1,中国目前主要流行的BF.7和广州等地区的主要毒株BA.5.2 即从这一分支分化而来，东南亚地区流行的毒株主要源于印度BA.2.75进化而来的XBB毒株，2022年12月以来该毒株在美国的传播率快速倍增。

图1. 奥密克戎病毒变异株演化树

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该病毒主要通过感染者排出的病毒飞沫或气溶胶传播。该病毒在塑料表面最多存活72小时，纸张表面最多存活24小时。奥密克戎毒株的潜伏期为2-3天，大部分患者在病毒暴露7天内发病，发病2天前到10天后都可能有传染性，发病初期传染性极强。冠状病毒传染病的流行未受到气候影响。

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接种疫苗可以在一定时间内有效预防病毒感染的发生并降低感染死亡风险。2022年1月，日本国立传染病研究所关于新冠病毒疫苗在奥密克戎毒株流行期间的预防效果研究提示，第二剂疫苗接种后0-2个月的预防有效率为71%，随后的2-4个月为54%，6个月后为49%，追加第3剂接种后2周有效率81%。奥密克戎毒株流行期间美国的一项研究提示，接受两剂疫苗后一旦感染的死亡风险为0.08%，而未接种疫苗者为0.3%。接受加强针后感染的死亡风险为0.07%。65岁以上或合并多种基础疾病的人群更易发生接种疫苗后感染和感染后重症。

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复阳和再感染的概念不同。复阳指免疫功能受抑人群感染后无法有效清除病毒，可以持续阳性几周甚至几个月。再感染是指同一个人在既往感染过一种新冠病毒株并恢复后再次感染不同的病毒株。新冠病毒变异株在Delta以后越来越朝向免疫逃逸的方向发展，即已经被感染过或打过疫苗的人被再次感染。免疫逃逸性最强的是BQ1.1 和XBB，而BA.5 及BF.7两种毒株相对较弱。美国的统计数据显示，感染BF.7和BA.5毒株后痊愈的人大约25%左右会被XBB毒株再次感染。再次感染以后，症状通常比前一次感染轻。最理想的保护效力是近期自然感染加上接种3针mRNA疫苗，对于再感染的保护力到达85%以上。

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感染者一般在病毒抗原转阴2次以后（相隔24小时）传染性即很低。针对新冠病毒感染产生的特异性抗体一般在感染后1-2周时开始产生，IgM 3周以后达到高峰，IgG抗体持续更久。免疫功能正常的人IgG可持续至少６-９个月。但迄今尚不建议以抗体检测作为抗新冠病毒免疫力的指标。病毒特异性的细胞免疫能力持续６-9个月，对于降低再感染后的重症死亡率有非常重要的作用。

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大约新冠病毒感染者的10%在感染4-12周之后仍然有持续的、反复的症状，这一现象先后被称作“新冠后合并症”、“新冠急性后综合症”、“急性后新冠遗症”或“长新冠”。WHO将其定义为确诊新冠病毒感染之后急性期症状的3个月之后发生的、持续2个月以上、不能被其它疾病所解释、影响每天生活质量的一类症状。包括乏力、气短、认知功能障碍、肌肉或关节疼痛、头痛、咳嗽、胸痛、味觉改变、嗅觉改变、腹泻等。吸烟、肥胖和具有基础疾病是发生长新冠的危险因素。奥密克戎感染导致的新冠后遗症比起其它毒株要少很多。在最近的一项瑞士对3000医护人员的跟踪研究中，新冠病毒原始株导致的新冠后遗症比例约17%，而奥米克戎感染后遗症的比例不到5%。大多数患者的后遗症状会随时间推移而改善。日本多项调查中，512名重症与危重症患者出院后三个月肺功能，尤其是肺弥散量下降迁延至诊断后6个月，约80%恢复到病前状态。119名味觉或嗅觉障碍患者中，出院后一个月内嗅觉障碍改善率60%，味觉障碍改善率84%。

诊断标准、危险因素及临床分型

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生命体征包括经皮血氧饱和度；新冠病毒咽拭子核酸，血气分析，心电图，血、尿常规，血管弥漫内凝血（DIC）全套，肝肾功能，乳酸脱氢酶，C反应蛋白，血沉，白介素-6，降钙素原，铁蛋白；肺部CT（48小时之内无肺部影像资料且病重者）。

病毒的抗体检测未用于确定诊断，仅用于流行病学调查和科研领域，且目前方法没有统一，不建议利用抗体检测来评价对病毒是否产生免疫。

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老年是新冠病毒感染重症死亡的独立危险因素。60-75岁年龄组的死亡率是年轻人的60倍，而85岁以上老人死亡率是年轻人的340倍。可能促进病情进展至重型或危重型的危险因素及基础疾病如下表。

表1. 可能进展为重型的高危因素及基础疾病

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临床严重程度分为三型，即非重型（包括轻型和普通型）、重型、危重型。非重型感染的临床表现多为发热、乏力、肌肉关节痛、咳嗽、味觉嗅觉减弱或消失、腹泻、头痛等。非重症向重型进展的临床预警指标包含低氧血症进行性加重，炎性指标、心肌酶进行性显著升高，肝肾功能迅速恶化，肺部影像学异常迅速进展。出现以下情况之一者考虑重型或者危重型感染，建议尽快转入重症监护病房（ICU）：

　　1.呼吸衰竭，且需要有创机械通气（痰液堵塞气道、呼吸肌疲劳或呼吸抑制、氧合指数< 150）；

　　2.休克；

　　3.合并其它器官功能衰竭需 ICU治疗；

　　4.生命体征不平稳的无创机械通气患者。

  治  疗  

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奈玛特韦/利托那韦

　　4.注意：不建议妊娠期和哺乳期使用，中、重度肝肾功能损伤患者慎用；

　　抗病毒药物发病早期使用效果好，特别是一周内；一周后是否有效，需根据体内病毒核酸复制等情况综合考量，权衡利弊；病情进入重症化阶段，特别是7-10天以后，往往是机体免疫失衡的结果，抗病毒治疗不是决定临床转归的重要因素。

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　　该指南为第12版WHO关于COVID-19治疗指南（第11次更新），于2022年7月14日发布。它与早期版本均可通过WHO网站、BMJ和MAGICapp（可在线阅读，也为互联网访问受限的读者提供PDF输出）获得。指南强调关于治疗用药取决于临床医生的综合判断和药物的可及性（图3）。

图3. 《2022 WHO第12版新冠病毒感染药物治疗指南》具体用药推荐

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　　1.适应症：重型或危重型患者；普通型患者如果症状、炎症指标或影像学有进展；

　　2.最佳使用时间推荐：病程进入免疫促炎期，一般发病5-7天后；

　　3.剂型：地塞米松、甲泼尼龙、强的松；

　　4.剂量：地塞米松（iv）：6-10mg/d，甲泼尼龙（iv）40-80mg/d；普通型进展期可考虑强的松（po）30-40mg/d；

　　5.疗程：7-10天；

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　　1.适应症：重型或危重型患者；IL-6水平升高者同时接受皮质醇激素；

　　2.用法：首次剂量4-8mg/kg,推荐剂量400mg。生理盐水稀释至100毫升，输注时间大于1小时，首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加1次，剂量同前，累计给药次数最多为两次。单次最大剂量不超过800mg。

　　3.注意事项：过敏反应、结核等活动性感染者禁用，孕妇慎用。

　　4.相对禁忌：存在其他它未控制的严重感染；中性粒细胞计数<1.0×10⁹/L，血小板计数<50×10⁹/L。谷丙转氨酶>10倍正常上限；在免疫功能低下的个体中应谨慎使用。

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　　1.适应症：重型和危重型患者；

　　2.用法：eGFR60 mL/min的成人；

　　3.推荐剂量：每日口服4mg毫克;

　　4.注意事项：不应和妥珠单抗联合应用；只有当巴瑞替尼和妥珠单抗均不可用时，才考虑使用托法替尼；妊娠、过敏反应者禁用；治疗期间密切监测白细胞、肝肾功能、感染和血栓指标。

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　　1.适应症：重症感染、呼吸衰竭、病毒感染患者体内的细胞因子风暴及血管内皮损伤将同时导致凝血系统亢进及纤溶抑制，加之肥胖、长期卧床等因素，病毒感染者极易形成深静脉血栓。具有上述血栓形成高危因素的患者无抗凝禁忌时建议进行血栓的预防；

　　2.最佳使用时间推荐：入院后评估无禁忌且伴随D-二聚体（D-dimer）升高；

　　3.药物选择：低分子肝素；

　　4.剂量：预防量为主，如果D-Dimer明显升高或明确有深静脉血栓形成使用治疗量；

　　5.疗程：住院期间，具有血栓形成患者出院后继续抗凝；

　　6.监测：出凝血功能和血管超声，指导剂量调整。

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　　1.适应症：咳痰量增多、脓痰、痰中带血等；感染指标PCT、CRP、中性粒细胞明显升高；胸部影像学提示合并细支气管炎、实变影伴支气管扩张等迹象，可以考虑使用抗菌素；

　　2.药物选择：免疫正常患者，参考社区获得性肺炎选药原则，比如呼吸喹诺酮类等；免疫低下患者，特别病情较重患者，初期选用广谱抗生素，后根据病原学及时调整，参考肿瘤患者抗感染指南；

　　3.疗程：根据临床症状、感染指标和影像学特点等综合考虑。

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　　监测指氧，必要时行氧疗。建议血氧饱和度维持在92%-96%。以下情况需呼吸支持：

　　1.200mmHg≦PaO2/FIO2<300mmHg，先尝试鼻导管或面罩吸氧，复查血气分析，再决定是否需要升级呼吸支持；

　　2.PaO2/FIO2<200mmHg,予经鼻高流量氧疗或无创通气；

　　3.PaO2/FIO2<150mmHg,经鼻高流量氧疗或无创通气疗效不佳，考虑有创机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）；临床医生可综合考虑决定是否进行气管插管，常见插管指征包括气道保护能力差、呼吸难以维持、难治性低氧血症、高碳酸血症或脑病等。

　　4.安全呼吸支持下，建议俯卧位通气；

　　5.加强气道管理，可通过雾化治疗或震动排痰等方法，促进气道粘液排出；

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间隔 24 小时连续两次核酸CT值>35 是解除隔离的标准，同时满足以下四个条件者可以出院：

　　1.体温恢复正常 3 天；

　　2.呼吸道症状明显好转；3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；

　　4. 无需进一步处理的并发症。

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密歇根大学报道了其注册登记的36个国家213家医疗机构2020-1-16到2020-5-1的1035例16岁以上使用ECMO的新冠患者死亡率情况。ECMO应用后90天院内死亡率为39%。2020-5-2到2020-1231期间41个国家349家医疗机构的院内死亡率分别为，诊断初期使用ECMO患者51.9%（2824例），诊断后期使用者58.9%（806例）。日本ECMO-NET2022-3-20发布，接受ECMO治疗患者1267例，院内死亡451例（35.6%）。日本透析学会、肾脏学会统计了截至2022-3-18-透析中感染新冠的患者5471人，使用ECMO治疗21人（0.38%），使用呼吸机244人（4.45%），氧疗1367人（24.98%），死亡患者519人（9.49%）。

英国对住院患者的一项多中心随机开放研究显示，2104例患者使用地塞米松组与未使用组4321例对照，28天死亡率分别为地米组21.6%，对照组24.6%。需要机械通气的患者获益最大，死亡率分别为地米组29%和对照组40.7%。需要吸氧的患者中亦有差异，两组死亡率分别为21.5%和25%。无需吸氧的人群中没有预后获益。

英国由医生发起一项针对4116名新冠肺炎患者的随机开放临床研究，显示妥珠单抗治疗组28天总死亡率31%，显著低于标准治疗组的35%。应用激素的患者中妥珠单抗给药组死亡率为29%，也低于标准治疗组的35%。另外，WHO进行了27项随机对照临床研究的荟萃分析提示，妥珠单抗与类固醇激素联合使用可降低总体死亡率。基于此，2021年7月WHO推荐妥珠单抗和类固醇激素用于需要氧疗的住院患者，预计会降低16/1000的死亡风险。上述临床研究中，未合用激素的患者有总体死亡率增加的倾向，并且该妥珠单抗联合方法与巴瑞替尼联合使用的有效性和安全性尚未确定。

 院内感控管理 

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综合医院在病毒感染高发期所有工作人员均处于相对高危的病毒传播或感染环境中，需严密关注、严格执行院内感控规范，以期做到不被感染和避免医源性感染原传播。院内感控措施包含环境划分、环境通风与管理、个人防护、废弃物的处理、餐具的清洗及患者遗体处理等。环境划分指院内工作与休息场所进行污染区、缓冲区与洁净区的划分。

图4. 院内感控空间划分示意

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个人防护包含进出污染区的防护用具穿脱和个人工作生活习惯的管理。防护用具包含面屏或护目镜、N95口罩、手套、长袖隔离衣或防护服、帽子。在任何具有感染传播风险的门急诊观察室或病房都应尽量减少搬动患者。接触患者时需请患者佩戴医用外科口罩。工作人员需格外关注以下容易产生气溶胶的操作时个人防护：吸痰、气管插管、气管插管拔管、气管切开、气管切开处更换插管、口腔护理、无创通气、高流量鼻导管吸氧、生理盐水诱发咳痰、下气道标本采集、伴随吸引的上消化道内窥镜等。

表2. 院内感控措施

参考